3.5 Ptosis

Fig. 1: Observación axial o radial (la paciente inclina la cabeza, mientras el eje óptico se mantiene dirigica a la cámera). El MRD (distancia entre el reflejo corneal y el margen palpebral) está igual en la mirada hacía delante (centro), en la mirada hacía arriba (izquierdo) y la mirada hacía abajo.

Fig. 2 Observación sagital (la paciente mira hacía arriba y hacía abajo mientras su cabeza y la cámera se quedan fijas). Se puede registrar la función del elevador (LF) como excursión vertical de 16 mm.

Fig. 3: Función de elevador normal: el párpado sigue la rotación vertical del globo ocular. El MRD se queda igual (4 mm) en las tres posiciónes de mirada.

Fig. 4: Ptosis con lag. Izquierda: En la mirada hacía delante se observa MRD de 0 mm, mientras en mirada hacía abajo el MRD mide 4mm. Esto corresponde a un lag de 4mm.

Fig. 4: Siglo 20, primera mitad: cirugía de la ptosis: resección de una parte de la lamela posterior para elevar el párpado.

(Literatura: Eingriffe am Auge, Ptosisoperation nach Blaskovisc)

Fig. 5: Siglo 20, segunda mitad: Beard recomendaba para la ptosis mínima la operación de Fasanella Servat (una modificación del método de Blaskovic). Para la ptosis moderada o severa se recomendaban resecciónes del elevador (más mm de reseccion por más ptosis y por más falta de la función del elevador)

Fig. 6: Frecuentemente no se puede identificar un defecto entre el tarso y el músculo elevador durante la cirugía y vemos un tarso normal, una aponeurósis normal y und ligamento de Whitnall normal.

Fig. 7: La ptosis aponeurótica resulta de una atrófia de la aponeurósis por un proceso involutivo. La aponeurósis parece más fina y casi transparente. La ptosis aponeurótica es mucho menos frecuente que se ha creido hasta ahora. En pacientes mayores se observa sobre todo una degeneración de grasa en el elevadro.

Fig. 8: Degneración de grasa en el músculo de Müller.

Fig. 9: Degeneración de grasa en la zona de transición superior.

Fig. 10: Degeneración de grasa en el músculo elevador

Desde 2 siglos los anatómicos han estudiado las estructuras de la órbita. Tenemos publicaciónes muy exactas de Tenon, Merkel, Whitnall y Lockwood. En las ultimas décadas la resonacia magnetica contribuido mucho para entender la dinamica de los ligamentos y músculos. El cirujano oculopástico puede aprovechar durante la cirujía en vivo el movimiento de las estructuras y medir sus excursiones para aplicar los resultados a la técnica quirúrgica.

Fig. 11: Entre el margen palpebral y el músculo elevador hay un trayecto de 90° del párpado superior, que incorpora un biomecanismo sofisticado

Fig.12: Las propriedades fibroelásticas del los tejidos del elevador se han investigado por numerosos expertos anatomistas e oftalmólogos.

Fig. 13: Hay cuatro modelos principales que se pueden aplicar simultaneamente para explicar el funcionamiento del párpado superior.

Fig.14: La curva del párpado abierto es un cuarto más larga que la curva del párpado cerrado. El párpado abierto se dilata por las propriedades elásticas de los ligamentos orbitarios. El párpado cierra por las tensión elástica.

Fig.15: Tenon ha descrito la "capsula" elástica que rodea el ecuador del globo ocular. El tejido de Tenon es extremamente elástico. Una trocito de Tenon del tamaño de una lenteja se transforma en una cinta de 10 cm al tensarlo.

Fig.16: Los ligamentos (aponeurósis y Whitnall) son derivados de las capsula de tenon o condensaciónes de la misma.

Fig.17: Los ligamentos (Arco tendinoso de Merkel ó lig. de Whitnall y la aponeurósis) condensaciones de la fascia del elevador. Fuera de las condensaciones las fascia continua como una membrana fina hacía arriba y hacia abajo.

Fig.18: La extensión elástica fisiologica de la lamela posterior del párpado superior es del factor 2 (10mm).

Fig.19: La extensión elástica máxima de la lamela posterior del párpado superior es del factor 3 (15mm). Como ejemplo sirve la posible extension de un colgajo conjuntival

Fig.20: El modelo de la red fibroelástica supone que hay una transformación del formato de un tejido al cortar sus anclajes. (efecto hamaca).

Fig.21: Si cortamos los "cuernos" de la aponeurosis cerca de los cantos, se transforma desde su forma incicial de arco en un cuadrado.

Fig.22: Estrechamiento horizontal y alargamiento vertical de la apoeurósis después de haber cortado los anclajes cantales (imagen derecho).

Fig.23: El efecto vela se observa como descenso de la vela cuando se seultan las excotas (ligamnetos cantales).

Fig.24: En la imagen a la izquierda los ligamentos cantales estan sueltos y el párpado está bajo (ptosis). En la imagen derecha se han tensado los ligamentos, que resulta en una subida del párpado (efecto vela).

Fig.25: En el síndrome de floppy (flaccidez) hay una tendencia de ptosis por la falta de tensión horizontal del párpado superior. Solamente por aumentar la tensión con cantoplástias se consigue una elevación del párpado superior (efecto vela).

Fig.26: En el párpado supero hay tres arcos semicirculares, tarso (T), aponeurosis (A), lig. Whitnall (W), que se desplieguen como una toldo semicircular.

Fig.27: Si tensamos sólo en el centro del párpado con cirugía de resección (Fasenella Servat), se debilita la continuidad de los arcos y se forma una deformación gótica del margen palpebral, come en el párpado izquierdo de ese paciente

Fig.28: Entre los tres arcos hay 2 zonas sueltas, que forman en el centro hendiduras sin transmisión directa, llamadas zonas de transmissión.

Fig.29: La zona de transmisión inferior es la conjoined fascia ( fascia conjunta entre aponeurósis y lamela anterior). Si usamos una pinza para tirar la aponeurosis hacía arriba, hay una retardo en el efecto retrardadp sobre el margen palpebral, mientras cojemos la fascia conjunta con la pinza, el efecto es inmediato.

Fig.30: La flecha azul muestra la hendidura suelta entre el tarso y la aponeurosis que se encuentra en el centro el párpado.

Fig.31: Varios autores observan que el ligamento de Whitnall forma una arco tendinoso (Sehenbogen de Merkel) que origina cerca de los músculos rectos horizontales y se mueve junto con el músculo elevador.

Fig.32: En una estudio proprio hemos comprobado que la movilidad de lig. de Whitnall es solo poco menos que la movilidad de la aponeurosis.

Fig.33: La zona de transición superior se encuentra entre la aponeurosis y el ligamento de Whitnall. Suele mostrar algo de tejido de grasa, que puede ser una lamela de grasa de rodamiento normal entre el recto superior y el elevador o grasa degenerativa en la zona de transición.

Fig.34: Para elevar el párpado se pueden conectar los arcos fuera del centro (entre el centro y los cantos) para mantener la flexibilidad del párpado.

Fig.35: El acceso anterior (izquierda) es más universal, aunque por el acceso posterior se puede acceder hasta el ligamento de Whitnall (W) (derecha).