3.5.5 Ptosis complicada unilateral

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

Ptosis complicada unilateral con músculo frontal inactivo:
Correción mediante estimulación frontal contralateral

Los casos complicados de ptosis palpebral unilateral tienen tres características:
1° el elevador no funciona
2° no muestran elevación espontánea de la ceja
3° la función visual del ojo contralateral es dominante.

Estas tres características excluyen tres opciones terapéuticas:
1° no podemos operar el músculo elevador, porque es insuficiente
2° no podemos usar la supensión a la ceja, porque el músculo frontal es inactivo
3° no podemos cambiar el lado de la dominancia visual.

La única solución es la inducción de un estímulo espontáneo de la elevación de la ceja por la creación de una ptosis moderada en el lado dominante.

Causas de la ptosis complicada

Ptosis palpebral unilateral con distrofia del elevador y ambliopía en el lado de la ptosis
Ptosis neurogénica (parálisis del 3er par cranial)
Ptosis asociada a defectos de motilidad
Ptosis causada por inervación aberrante
Ptosis traumática con ambliopía

La elevación compensatoria de la ceja

Una ptosis unilateral causa normalmente la elevación compensatoria de la ceja, cuando el ojo es dominante. En la ptosis unilateral, la ceja del ojo de la ptosis suele estar mas elevada que la contralateral, porque el paciente relaja más el músculo orbicular en el lado de la ptosis. En el preoperatorio debemos observar si hay una elevación espontánea de la ceja y evaluar cual de los dos ojos da el estímulo para la elevación. Incluso si el ojo de la ptosis es ambliope, el otro lado puede padecer una mínima ptosis y entonces dar el estímulo de la elevación (Fig.1). En este caso se puede corregir la ptosis directamente con una supensión al frontal como única intervención (Fig. 2). Hay que diferciar los casos, que no muestran la elevación compensatoria por falta del estímulo del ojo dominante (Fig. 3). Aquí tenemos que comprobar si podemos crear el estímulo mediante el test del esparadrapo, que provoca una ptosis moderada (Fig 4).

Se pueden diferenciar tres formas de la inervación del ramo frontal del nervio facial y evaluarlo con la siguente prueba. Si pedimos al paciente elevar primero la ceja derecha y después la ceja izquierda podemos examinar la forma de la inervación. Más del 98% de los pacientes muestran una inervación bilateral segun la ley de Hering, es decir que el paciente va a subir las dos cejas cuando le pedimos levantar la ceja derecha o la ceja izquierda.

Es muy raro encontrar casos de ptosis con una inervación individual unilateral (Fig. 5) o bilateral (Fig. 6). Si la inervación del músculo frontal contralateral de la ptosis es individual, no podemos corregir la ptosis mediante una suspensión al frontal, porque el estímulo para la elevación de la ceja no será transmitido al lado de la ptosis.

Fig. 1. O.D.: Ptosis sin función del músculo elevador, ambliopía del O.D. La mínima ptosis del O.I. provoca la elevación de ambas cejas mediante inervación frontal tipo Hering bilateral.

Fig. 2. Postoperatorio O.D.: Suspensión unilateral al músculo frontal con fascia lata autóloga. La corrección ha sido posible por la estimulación al músculo frontal causada por la ptosis mínima del O.I.

Lista de evaluación preoperatoria

Si planteamos la correción de una ptosis complicada unilateral con suspensión al músculo frontal via estimulación del musculo frontal mediante la recesión del músculo elevador contralateral, tenemos que comprobar las siguentes condiciones preoperatorias.

Por la función insuficiente del músculo elevador, la cirugía del elevador resulta imposible o previas cirugías han sido inefectivas.
El ojo de la ptosis es ambliope, desviado o no es el ojo dominate.
En el lado de la ptosis no hay elevación espontánea de la ceja.
El paciente puede elevar voluntariamente la ceja en el lado de la ptosis.
El tipo de inervación en el lado contrario de la ptosis corresponde a la ley de Hering y no muestra inervación individual.
La prueba del esparadrapo en el lado opuesto de la ptosis (pegar un esparadrapo en el surco parpebral para simular una ptosis moderada) estimula una elevación de las cejas (Fig. 4, 14).

Fig. 3. Ptosis complicada congénita y ambliopía en el lado derecho. En el lado izquierdo falta la estimulación al músculo frontal porque no hay ptosis.

Fig. 4. Ojo derecho después de la suspensión unilateral al músculo frontal con fascia lata autóloga. La prueba con el esparadrapo muestra que sólo con bajar el párpado izquierdo se consigue una estimulación del músculo frontal

Fig. 5. Inervación individual unilateral: con el intento de elevar la ceja derecha (arriba), se estimulan ambos lados del músculo frontal (Inervación Hering O.D.). Con el intento de elevar la ceja izquierda (abajo), sólo se estimula el lado izquierdo del músculo frontal (Inervación individual O.I.).

Fig.6. Inervación individual bilateral: con el intento de elevar la ceja derecha solo se estimula el lado derecho del músculo frontal (arriba). Con el intento de elevar la ceja izquierda solo se estimula el lado izquierdo del músculo frontal (abajo).

Técnica quirúrgica de recesión del músculo elevador:

La incisión de la piel y la separación del músculo orbicular es idéntica como en la blefaroplastia superior. El septo se abre para exponer la aponeurosis y el músculo elevador. La altura ideal para separar el músculo elevador de la aponeurosis y del músculo de Müller se encuentra en el nivel del fornix superior. Para localizar este nivel, se introduce una espatula en el fornix superior, cuyo extremo puede llegar casi hasta el ligamento de Whitnall (Fig. 7). Encima del extremo de la espátula se secciona todo el tejido del elevador sin perforar la conjuntiva. Esta sección alta sólo necesita una anchura de un tercio del párpado para conseguir una recesión completa del elevador (Fig. 8). Si se secciona la aponeurosis en un nivel más bajo, la incisión tendría que ser ampliada por todo el ancho del párpado para incluir todas las extensiones de la aponeurosis hasta los cantos. Otra desventaja de la sección más baja sería la formación del surco palpebral en un nivel demasiado alto. Después de haber creado la sección completa del elevador, se observa la separación del tejido del elevador. Para mantener la distancia de prolongación del elevador injertamos un transplante de la fascia que cubre el cojín de grasa dabajo de la ceja (ROOF) (Fig. 9,10)

Fig. 7. Acceso al elevador después de haber abierto el septo orbitario: La altura ideal para separar el músculo elevador de la aponeurosis y del músculo de Müller se encuentra en el nivel del fornix superior. Para localizar este nivel, se introduce una espátula en el fornix superior, cuyo extremo puede llegar casi hasta el ligamento de Whitnall.

Fig.8. Sección horizontal del elevador: encima del extremo de la espátula se secciona todo el tejido del elevador sin perforar la conjuntiva. Esta sección alta sólo necesita una anchura de un tercio del párpado para conseguir una recesión completa del elevador.

Fig. 9. Obtención de la fascia del conjín de grasa debajo de la ceja (ROOF)

Fig. 10. Injerto de fascia como espaciador para prolongar el elevador y bajar el párpado

Complicaciónes de la recesión del elevador

En 1/3 de los casos el resultado de la recesión no es ideal y hay que ajustar el nivel del párpado en una segunda intervención. Después de la recesión hay que esperar hasta 3 semanas, porque el párpado sube lentamente desde un nivel muy bajo hasta su nivel definitivo. La hipocorreción y la hipercorreción son igualmente frecuentes. Un párpado hipercorregido (Fig. 17) se ajusta con
facilidad con las técnicas de la cirugía de ptosis. Un párpado hipocorregido necesita una repetición de la recesión del músculo elevador con un injerto más grande.

Fig. 11. O.I.: Ptosis sin función del músculo elevador y ambliopía, inervación frontal tipo Hering bilateral, sin elevación espontánea del músculo frontal.

Fig. 12. Después de la recesión del músculo elevador derecho y una suspensión al frontal bilateral.

Fig. 13 O.I. Ptosis neurogénica (parálisis del 3er par cranial) con ambliopía, inervación frontal tipo Hering bilateral.

Fig. 14 La prueba con el esparadrapo muestra que sólo con el descenso del párpado derecho se consigue una estimulación del músclo frontal

	Fig. 15. Después de la recesión del músculo elevador derecho y una suspensión al frontal unilateral.

Fig. 16. Ptosis neurogénica (parálisis del 3er par cranial) con ambliopía, inervación frontal tipo Hering bilateral.

Fig. 17. Postoperatorio: Recesión del músculo elevador excesiva. Esta complicación se puede corregir mediante una segunda intervención del músculo elevador derecho.

Supensión al músculo frontal unilateral o bilateral

Tenemos que decidir si también en el lado dominante, en el que hemos realizado la recesión del músculo elevador es necesaria una suspensión al frontal. Hay argumentos a favor de la supensión de ambos lados con el mismo motor de elevación (el músculo frontal) para conseguir una mejor simmetría (Fig. 11,12) o limitar la suspensión de la ptosis a un lado (Fig.13-17). Para la supensión recomiendo la ténica de Crawford con dos lazos de fascia lata autóloga (4 trayectos oblícuos) con fijación abierta sobre el tarso, que proporciona una mejor formación del pliegue y una mejor elasticidad del párpado.

Bibliografía

Boergen KP, Scherz W (1983) Ptosis. Chirurgische Behandlung. Quintessenz, München S 25–29,28,43,60–82

Callahan M, Beard C (1990) Beard’s Ptosis. 4. Aufl, Aesculapius, Birmingham, S 29,39,52,192–199

Cates CA Tyers AG
Results of levator excision followed by fascia lata brow suspension in patients with congenital and jaw-winking ptosis.
Orbit. 2008 Jun;27(2):83-9

Collin JRO (1989 ) A manual of systematic eyelid surgery. Churchill Livingston London, S 44–60

Gresly D., Hatt M.
Unilateral eyebrow suspension in severe unilateral congenital ptosis
Klin Monatsbl Augenheilkd. 1992 May;200(5):476-7. German.

Matsuo K. Yuzuriha S.
Frontalis suspension with fascia lata for severe congenital blepharoptosis using enhanced involuntary reflex contraction of the frontalis muscle.
J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 Jan 11.

Pfeiffer MJ (1994) Adjustable sutures in anterior and posterior levator resection. Orbit 13:131–133

Pfeiffer MJ (2001) Strategien der Levatorchirurgie bei verschiedenen Ptosisformen. Ophthalmochirurgie 13:207–212