3.5.1 Ptosis congénita complicada

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

La ptosis congénita complicada se diferencia de la ptosis congénita simple (3.5.1) por la dificultad de poder equilibrar las fuerzas antagonistas de la apertura suficiente y el cierre suficiente del párpado mediante la cirugía del elevador. Está complicada por problemas añadidas a la ptosis como inhibición del cierre palpebral, falta de estructuras sólidas del elevador, falta de fuerza del músculo orbicular o falta del fenómeno de Bell.

Abstract

Complicated congenital ptosis is differentiated from simple congenital ptosis by the difficulty to balance the antagonistic actions of eyelid opening and closure by levator surgery. The ptosis is complicated by additional factors, like the inhibition of lid closure, absence of solid levator structures, weakness of the orbicularis muscle or missing bell´s phenomenon.

Características de la ptosis congénita complicada:

- puede afectar el eje óptico

- unilateral o bilateral

- función del elevador 3-7 mm

- lid lag >2 mm

- función del músculo orbicular ó fenómeno de bell reducido

- compensación intacta (estímulo de apertura y elevación de la ceja)S

- ó compensación ausente: ver casos con defecto del estímulo de apertura ver ptosis complicada unilateral (3.5.5)

Anatomía intraoperatoria en la ptosis congénita complicada:

La ptosis congénita complicada suele confrontarnos con situaciones anatómicas inesperadas y muy variables durante la intervención. No es posible analizar en el preoperatorio el estado del aparato de elevación con exactidud. Por eso la cirugía nos sirve primero para explorar el estado anatómico y segundo para proceder con la solución quirúrgica adecuada. El paciente debe ser informado sobre la posibilidad de que la cirugía del elevador puede resultar imposible y que habrá que elegir una técnica quirúrgica alternativa, como suspensión frontal (3.5.6).

El hallazgo más frecuente durante la cirugía de ptosis congénita complicada es encontrar una anatomía con cambios patológicos importantes: 1. Ausencia de fibras musculares del músculo elevador, 2. El sitio del músculo elevador está substituido con tejido graso, 3. Ausencia del ligamento de Whitnall, 3. El músculo de Müller está transformado en tejido graso, 4. Conecciónes atípicas entre el elevador y la periórbita.

Cirugía la ptosis congénita complicada:

La posibilidad de poder tratar una ptosis congénita complicada se descubre durante la cirugía. Entonces no podemos seguir la reglas clásicas de las técnicas estandar, sino evaluar bien la situación intraoperatoria para ver si hay una solución. En unos casos el músculo elevador está más activo que nos ha indicado previamente la reducida función del elevador y el lag. Entonces podemos corregir la ptosis con éxito (Fig. 1, 2). En otros casos incluso con moderada función del elevador no está posible una corección del párpado (Fig.3, 4) y tenemos que proceder con cirugía de suspensión frontal (3.5.6) .

Fig.1.: Derecha: Ptosis congénita complicada. La función del elevador está reducida a 3 mm. Durante la cirugía se observaba un bloqueo del músculo por adhesiónes del ligamento transverso. El ligamento transverso de Whitnall tiene normalmente una movilidad de >80% del la función del elevador.	Fig.2.: Resultado después de haber liberado el ligamento transverso en su excepcional adhesión medial y lateral y reconectado la aponeurósis con el músculo elevador. La función del elevador ha aumentado a 11 mm por liberarlo de su bloqueo.

Fig. 2: Preoperatorio: Ptosis bilateral congénita, función del elevador: 2 mm, lag: 4 mm.	Fig. 3: Postoperatorio: después de la implantación de fascia lata autóloga suspensión frontal (3.5.6) .