6.1 Nevus de los párpados

Diagnóstico diferencial y cirugía

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

El nevus o el lunar es un tumor benigno que está compuesto de celulas melanocíticas o celulas de nevus. Los nevus congénitos son muy raros. Los nevus adquiridos forman el grupo de los tumores de la piel más frecuentes y variables. Los nevus nesecitan cirugía cuando son inestéticos o por su tendencia de malignización. Este artículo explica el diagnóstico diferencial de los nevus y las técnicas quirúrgicas para la excisión y reconstrucción.

Abstract

Congenital nevi are very rare. Acquired nevi belong to the most common group of skin tumors. Eyelid nevi are present in a great variety. They are treated for cosmetic reasons or the risk of malignant transformation. This contribution explains the differential diagnosis of various types of nevus and the surgical techniques of resection and reconstruction.

Clasificación (clasification)

A. Nevus congénitos (congenital nevus)

1. Nevus de panda

2. Nevus dividido

B. Nevus adquiridos (acquired nevus):

1. Unión (junctional)

2. Compuesto (compound)

3. Intradérmico (dermal)

4. Naevus coeruleus (nevus azul, blue nevus)

5. Nevus atípico (dysplastic)

Diagnóstico diferencial

La mayoría de los nevus se pueden clasificar por la historia de su evolución y por su morfología.

Evolución:  Nevi pueden ser presentes al nacimiento (nevus congenitos). Los nevus congénitos pueden aumentar su tamaño después del nacimiento. La mayoría de los nevus estan adquiridas en los primeros años de la infancia o durante la pubertad. La exposición al sol contribue a la pigmentación de los nevus.

Criterios morfológicos: La mayoría de los nevus se pueden identificar por la evaluación de los tres criterios morfológicos más significantes, la pigmentación, el contorno y el perfil. 

Pigmentación: Los nevus pueden ser pimentados o no. El tono más frecuente es una marron homogenio. Tonos azules o casi negros se encuentran en los nevus localizados en zonas más profundas des la dermis. Los nevus atípicos o los precursores del melanoma muestran una pigmetación irregular.

Contorno: Como característica benigna se observa un contorno regular y una forma simmetrica. Contornos irregulares y asimmetria son signos de una posible malignización.

Perfil: Los lentigenes y los nevus de union son planos. Los nevus compuestos muestran un ligera elevación encima de la piel. Los nevus dermales forman elevaciónes más altos o nudos

A. Nevus congénitos

A.1 Nevus congénito periocular (nevus de panda)

Este nevus es congénito y muy raro. Llama la atención por su oscura y casi negra pigmentación y su superficie rugosa. El riesgo de la formación de un melanoma depende del tamaño del nevus y se calcula entre 2 % y 10 %. El riesgo de la malignización y la disfiguración estética siempre son una indicación para la resección quirúrgica con la reconstrucción de la superficie. Este nevus tambien causa una malposición de los párpados por la iregularidad del margen palpebral. (Fig.1)

Cirugía: El primero de varios pasos Ses la corrección de la malposición del margen plapebral. Después de la resección de las protrusiones rugosas de los márgenes palpebrales se puede encontrar un músculo orbicular intacto debajo, que sirve como lecho ideal para un injerto de piel. Para cubrir el párpado superior se puede injertar piel del párpado superior del otro lado. (Abb. 2, 3). Para el párpado inferior se puede usar un injerto retroauricular. Para el resto de la zona periorbitaria se transplantata un injerto de espesor con espesor parcial. Zonas planas de nevus se pueden eliminar con la aguja de Colorado. („ técnica de shaving“) (Fig. 3) o con el laser.

Fig. 1: Nevus congénito periocular (nevus de panda).	Fig. 2: Nevus congénito: Después del primer paso de cirugía: excisión de la zona palpebral y transplantación de piel retroauricular para el defecto del párpado inferior y piel del párpado superior derecho para el defecto del párpado superior izquierdo.

Fig. 3: Postoperatorio del caso de la Fig.1 después de injertos de piel en los párpados (OT y AT) y electrocirugía en las zonas planas de la lesión (RF).	Fig. 4a: Los lesiones restantes se eliminaran para cubrirlas con injertos de piel de espesor parcial con el dermatomo.

 

Fig. 4 b Postoperatorio a 3 meses.	Fig 4 c: Injerto de espesor parcial

 

A.2 Nevus congénito dividido de los párpados

El nevus congenito dividido es más raro que los nevus adquiridos descritos abajo, pero mucho más frecuente que el nevus cogénito de panda descrito arriba. El nevus congénito dividido se genera en la fase embrional antes de la división de la hendidura palpebral. Después de separación de hendidura palpebral el nevus esta dividido en una parte en el parpado superior y otra parte en el párpado inferior ("kissing nevus"). Hay nevus congenitos divididos de cualquier tamaño. Se observan pequeños elevaciones del márgen palpebral (Fig. 5) o lesiones masivos, que causan una ptosis mecánica completa y un ectropión (Fig. 7). La mayoria de los nevus divididos no son pigmentados, pero pueden contener inclusiones esféricos globulares (Fig. 6).

Tratamiento quirúrgico: La técnica quirúrgica es menos complicada que parece, porque siempre hay un exceso de tejido, que se podrá eliminar sin tener que sacrificar estructuras esenciales, como la lamela posterior y el elevador del párpado superior.

Los pequeños nevus separados se pueden eliminar en el nivel del margen palpebral con la técnica de "shaving" usando la radiocirugía (aguja de Colorado). En los tumores más grandes hay que combinar esta técnica con una excisión más amplia supraciliar o subciliar.
(Fig. 5).

Fig. 5: Nevus separado con más volumen en el párpado superior y una lesión de nevus azul en el párpado inferior.	Fig. 6: Postoperatorio después la excisión en el nivel del margen palpebral con el bisturí eléctrico.

 

 

Tratamiento quirúrgico de grandes nevus congénitos separados :

Los grandes nevus separados de los párpados se pueden corregir con la siguente técnica de Pfeiffer: el párpado se divide en tres lamelas, primero la lamela posterior, segundo la lamela intermedia (septo y músculo orbicular) y tercero la lamela anterior (piel).

Desde el margen palpebral del párpado se separa la lamela posterior con la tarsoconjunctiva y las estructuras del elevador del resto del párpado. El resto del párpado se separa entre el músculo orbicular y la piel. Se elimina todo el tejido infiltrado por el nevus y la tumoración del margen palpebral. Empezando por la lamela posterior se recolocan las capas palpebrales con la fijación al canto medial y lateral. La ptosis se corrige en una segunda intervención después de seis semanas.

 

 

Fig. 7: Nevus separado gigante con ptosis mecánica y ectropión.	Fig. 8: Después de la cirugía de las tres lamelas de Pfeiffer y de la correción de la ptosis.

 

Fig. 9: Técnica Pfeiffer de las tres lamelas: 1: separación de la lamela posterior, 2: separación del músculo orbicular y de la piel	Fig. 10: Técnica Pfeiffer de las tres lamelas: 1: fijación de la lamela posterior a los cantos , 2: recolocación de la lamela intermedia y anterior encima del lamela posterior

 

B: Nevus adquiridos:

1. Unión (junctional) Fig.11

2. Compuesto (compound) Fig.12 y 13

3. Intradérmico (dermal) Fig.14 y 15

4. Naevus coeruleus (nevus azul, blue nevus) Fig. 16 y 17

5. Nevus atípico (dysplastic) Fig.18

Fig. 11: El nevus de unión (junctional nevus) es una mancha plana formada por una accumulación de melanócitos en la zona de unión entre la epidermis y la dermis.	Fig. 12: El nevus compuesto (compound nevus) es una mancha ligeramente elevada. Muestra una dispersión de los melanócitos en la epidermis y en la dermis.

Fig. 13: El nevus compuesto (compound nevus) se puede confundir con un epitelioma basocelular, como en este paciente de 30 años.	Fig. 14: El nevus intradermico (dermal nevus) forma una protuberancia con pigmentación o sin pigmentación. En este ejemplo no muestra pigmentación.

Fig. 15: Una semana después de eliminar la lesión de la Fig. 14 con radiocirugía (aguja da Colorado). Se observa la recuperacion del crecimiento del las pestañas.	Fig. 16: Nevus azul intradérmico

 

Fig. 17: Quiste azul, que parece a un nevus intradérmico.	Fig. 18: Nevus atípico, que se ha transformado en un melanoma. Ver: Melanoma