3.5.6

Suspensión frontal para corregir la ptosis palpebral

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

La ptosis sin función suficiente del músculo elevador se puede corregir con una supensión al músculo frontal. Mediante la conección entre el tarso y la ceja se puede conseguir una elevación del párpado y la formación del pliegue palpebral. Como material de supensión se usa preferentemente fascia lata autóloga (ver Injertos de fascia lata.) Por un acceso abierto se fija al tarso y se lleva en dirección oblicua a la ceja.

Summary

Ptosis with insufficient levator function can be corrected by brow suspension. The mechanical connection of the tarsal plate via the preseptal lid lamella to the brow can provide both eyelid elevation and skin crease formation.
Autologous fascia lata is the most appropiate suspension
material. We recommend the implantation through an open eyelid access, where the fascia can be fixed on the tarsal plate and introduced in an oblique manner through the preseptal lamella to the brow.

Requisitos para la supensión al frontal

La cirugía de la ptosis tiene que cumplir dos condiciones funcionales: 1. elevación suficiente del párpado, 2. cierre suficiente. Si una o las dos condiciones no se pueden conseguir mediante la cirugía del elevador, tenemos un caso de una ptosis complicada, que probablemente se podrá corregir con una técnica alternativa como la suspensión al músculo frontal. Los fines son antagonistas, es decir que la mejoría de la elevación inhibe el cierre y vice versa. Hay que buscar el término medio. Una técnica modificada basada en la técnica de Crawford permite más elasticidad y una mejor formación del pliegue palpebral.

Indicaciónes para la suspensión al frontal

Ptosis miogénica: Ptosis sin función del músculo elevador, Oftalmoplégia externa,

Síndrome de blefarofimosis

Ptosis neurogénica

Síndrome de Marcus Gunn

Ptosis con apraxia

 

Condiciones para una suspensión efectiva

1. Actividad del músculo frontal y movilidad de la ceja: Normalmente la movilidad de la ceja es entre 15 y 25 mm. La capacidad de la elevación es igualmente importante que la capacidad de la relajación de la ceja. En casos con una parálisis del ramo frontal del nervio facial la supensión seria inefectiva.

2. Normalmente la ptosis palpebral provoca una elevación espontanea de la ceja (compensación espontanea). En casos de las ptosis bilaterales la compensación espontanea  suele ser intacto. En los casos de ptosis unilaterales hay un 10% sin compensación espontanea debido a una ambliopia en el lado de la ptosis. La ambliopia impide la elevación espontanea de la cejas. La única solución es la desinserción del músculo elevador contralateral para crear una ptosis en el lado normal y estimular la elevación espontanea de ambas cejas, seguido por una suspension bilateral.

3. En casos raros (ca. 1-2% de la población normal) el músculo frontal no tiene la inervación simétrica (segun el ley de Hering), sino in inervación asimetrica o individual

4. En 2% de los pacientes con ptosis complicada encontramos una combinación de una inervación asimétrica y una ambliopia. Si la ambliopia y la invervación individual del m´susculo frontal se encuentra en el mismo lado, no podemos corregir la ptosis con la suspension al frontal.

Principios quirúrgicos

  1. Movilidad de la ceja: transmisión entre el músculo frontal y la ceja

La dermis de la frente transmite la tracción del músculo frontal sin pérdidas a la ceja. Por eso no es necesario implantar el materal de supensión encima de la ceja.

  1. Elevación del párpado: transmisión entre ceja y párpado

La movilidad vertical de la ceja está normalmente casi independiente de la movilidad del párpado superior. El material implantado transmite el movimiento de la ceja al párpado superior.

  1. Material de suspensión: fascia lata autóloga

Fascia lata autóloga es único material que usamos para la suspensión. Fascia temporal es otra opción posible.

Tejidos homologos son inefectivos a largo plazo. Materiales sintéticos estan rechazados en >50%.

  1. Cierre Palpebral: Implantación oblicua

La implantación oblicua del material mantiene el párpado superior con más elasticidad para el cierre palpebral.

  1. Formación del surco palpebral

Fig. 1: Ptosis bilateral sin surco palpebral antes de operar

Fig.2. Después de operar: elevación de los párpados y formación del surco palpebral

 

Fig.3.: Como marcar los tres puntos en la zona tarsal del párpado superior. Z= centro del párpado, M= punto medial (entre el Z y el canto medial), L= punto lateral (entre el Z y el canto medial), línea roja = incisión
Fig.4: Como marcar los puntos de incisión en la ceja: N= punto nasal encima de M (canto medial) T= punto temporal encima de L (canto lateral)

 

Geometría de la implantation de la fascia lata

Mi técnica de la implantación de la fascia lata esta basado en la técnica de Crawford con modificaciones, que permiten la formación de un pliegue mas profundo y más elasticidad en el párpado para el cierre y el parpadeo. El punto central (fig. 5: Z) del párpado superior se connecta con dos tiras oblicuas con los puntos N y T de la la ceja. Entre el cierre y la apertura del parpado, el punto central tiene que moverse 10 mm.

 

Fig.5: Implantación oblicua en cuatro túneles separados.

Fig.6: Implantación retroseptal para pronunciar la formación del pliegue.

Fig.5: Los pares de tiras se llevan en tuneles separadas hasta las incisiónes (T,N) en la ceja, donde los pares se unen con una sutura de 6-0 Nylon

Fig.6: El centro del párpado (Z) queda flexible para el cierre y el parpadeo por la implantación oblicua.

 

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