2.2.5 Injertos de piel

MARKUS J. PFEIFFER

Introducción

La superficie de la piel es la capa más facil de reconstruir ya que podemos transplantar piel de múltiples lugares del cuerpo, tiene mayor complicación la creción de un lecho como base de transplante de piel. El lecho ideal es el músculo orbicular del mismo párpado, la piel ideal para injertar es la piel sobrante de cualquier otro párpado del paciente debido a que tiene el mínimo espesor (de 0,2 a 0,3 mm) sin grasa subcutánea. La evolución de estos transplantes supone a corto plazo un aspecto normal. Si transplantamos piel de otros lugares, por ejemplo de de la zona retroauricular que tiene un espesor mayor ( 0,8 mm) tenemos que contar con que inicialmente el aspecto del transplante será parecido a un parche blanco, recuperará la textura y color normal después de dos o tres meses. Si no sobra piel de los otros párpados, podemos extraer piel de espesor parcial con el dermatomo, la zona más habitual de la extracción es el lado interior de húmero. El espesor del corte del dermatomo tiene mucha importancia y se puede ajustar entre 0,1 y 0,5 mm. El espesor no solo depende del ajuste del dermatomo sino también de la elasticidad de la piel: una piel muy elástica resulta en un transplante de espesor mayor, mientras que una piel menos elástica resulta en un transplante de espesor menor.

Abstract

The skin surface is the less complicated layer to reconstruct, because we can harvest skin from multiple sites of the patient. More complicated than skin grafting is the creation of an underlying sheath of vascularized tissue to provide nutrition. The best supporting layer can be created by the transposition of orbicularis muscle of the same lid. The best skin for grafting is the excessive skin of any of the patient`s lids because it shows the same texture und thickness (0,2 - 0,3 mm) without subcutaneous fat. These grafts show after a few days the normal eyelid skin appearance. If skin grafts are harvested from other sites, for example from the retroauricular area, where the skin thickness is 0,8 mm, the graft looks intially like a white patch. It takes up to two or three month to look similar to eyelid skin. If we cannot harvest skin grafts from the other eyelids, we can use a dermatome to obtain split thickness grafts from other areas. The cutting thickness of the dermatome can be adjusted between 0,1 and 0,5 mm and is selected according to the elasticity of the skin.

Técnica de injertos de piel obtenidos de los párpados

La piel del párpado superior que se puede obtener habitualmente en la mayoría de los casos con un exceso de piel, es ideal para cubrir defectos de piel en los párpados. Las causas más frecuentes con necesidad de sustituir piel en los párpados son: Ectropión inferior complicado [3.1.3], retracción causado por cirugía estética [2.1.4] y la reconstrucción de defectos tumorales [2.2]. Los injertos de piel que se han obtenido de otro párpado son más apropiados en comparación con cualquier colgajo de piel palpebral debido a la menor longitud de incisiones y suturas y a una mejor intergración sin tensión. Por el espesor mínimo de 0,2 mm y la falta de grasa subcutánea hay una vascularización inmediata que asegura la sobrevivencia del injerto. El tamaño del injerto debe ser exactamente igual al tamaño del defecto, hay que evitar la tensión del tejido o su exceso. La excisión tiene que realizarse sin bisturí eléctrico y sin láser para evitar daños térmicos. La fijación debe realizarse con las suturas mínimas necesarias para mantener el injerto colocado en el defecto. Los plegamientos de tejido son contraproductivos ya que producen una capa separadora entre el lecho y el injerto. Con una coagulación hemostática bien controlada, sin ser excesiva, hay que evitar la formación de hematomas bajo del injerto. En el postoperatorio se debe evitar vendajes de presión y aplicación de frío para fometar la vascularización. El día después de la intervención el paciente debe seguir sin vendajes y solo aplicar una pomada sobre del injerto para evitar o eliminar costras.

Fig. 1: Se ha recortado piel excesiva del párpado superior para transplantarla. En su lado posterior se nota una capa con aspecto "gelatinoso" que hay que eliminar.	Fig. 2: El tejido subcutaneo adherente al injerto se elimina con las tijeras Westcott hasta que se ven la papilas de la cutis (la mitad derecha del injerto).

Fig. 3: El injerto de piel de 6 x 25 mm está bien integrado y casi invisible.	Fig. 4: Injertos de piel en ambos párpados superiores.

Injertos de espesor parcial con el dermatomo

En aquellos casos en los que no existe exceso de piel en los párpados, tenemos la opción de obtener piel con el dermatomo de un espesor de 0,2 a 0,3 mm de otros lugares del cuerpo. Personalmente prefiero la piel de la superficie interior del húmero. Se debe tener en cuenta que la calidad del injerto no va a ser constante como los injertos de la propia piel de los párpados ya que el injerto extraído con el dermatomo puede variar en su espesor, su textura, su intregración y su aspecto final,el defecto creado en la zona donante suele evolucionar sin cicatriz en la mayoría de los casos (Fig. 9), pero también hemos observado cicatrización hipertrófica en un 5% de los casos.

 

Fig. 5: Dermatomo motorizado con espesor de corte ajustable y cuchilla de 50 mm.	Fig. 6: Arriba: Anchura de incisión de 50 mm .Abajo: Por el efecto de la elasticidad de la piel en pacientes jóvenes el injerto se puede retraer hasta en un 50 % mientras se aumenta el espesor al doble.

Fig. 7: Resultado del corte con el dermatoma de 0,3 mm de espesor. Se puede observar la transparencia de la piel, similar a la piel natural de los párpados. La retracción se produce solo en un 15 % de los casos por la reducida elasticidad de la piel del brazo.	Fig.8: El mismo injerto de la fig. 7 colocado para cubir el defecto de piel del párpado inferior.

 

Fig. 9: Zona de excisión del injerto de piel de espesor parcial con el dermatomo: aspecto a los tres meses de la intervención con una nueva epitelialización sin cicatriz.	Fig. 10: 2 semanas después de implantar injertos de piel (20 x 8 mm) obtenidos con un dermatomo del brazo para corrigir la falta de piel de los párpados inferiores. El espesor y la transparencia de la piel es compatible con la piel palpebral natural.